Das Beihilferecht des Bundes

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Das Beihilferecht des Bundes

Die Beihilfe ist eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge des Dienstherrn gegenüber dem Beamten und seiner Familie. Beihilfen werden in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen gewährt. Die Beihilfe ersetzt nicht die von dem Beamten für sich und seine Familie aus den laufenden Bezügen zu bestreitende Eigenvorsorge, sondern ergänzt diese. Auf die Beihilfe besteht ein Rechtsanspruch.

Für den Bund ist dieser Anspruch in § 80 Bundesbeamtengesetz sowie seit dem 14. Februar 2009 durch die neu gestaltete Bundesbeihilfeverordnung geregelt.

Beihilfeberechtigung (§ 2 BBhV)

Beihilfeberechtigt sind:
- Beamte und Richter, es sei denn, das Dienstverhältnis ist auf weniger als ein Jahr befristet und sie sind nicht mindestens ein Jahr ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt,
- Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand sowie frühere Beamte und Richter, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen worden oder wegen Ablaufs der Dienstzeit ausgeschieden sind,
- Witwen, Witwer sowie Kinder (Waisen und Halbwaisen) eines verstorbenen Beamten auf Lebenszeit, verstorbenen Ruhestandsbeamten oder verstorbenen Beamten auf Probe, der an den Folgen einer Dienstbeschädigung gestorben ist.

Die Beihilfeberechtigung besteht, wenn die genannten Personen Dienstbezüge, Amtsbezüge, Anwärterbezüge, Ruhegehalt, Übergangsgebührnisse aufgrund gesetzlichen Anspruchs, Witwen-/Witwergeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten oder wenn wegen anzuwendender Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften Bezüge nicht bezahlt werden. Bei Urlaub bis zu einem Monat unter Wegfall der Besoldung nach der Sonderurlaubsverordnung bleibt die Beihilfeberechtigung bestehen. Ehrenbeamte und ehrenamtliche Richter sind nicht beihilfeberechtigt.

Berücksichtigungsfähige Angehörige (§ 4 BBhV)

Beihilfen werden zu den beihilfefähigen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen gewährt. Unter berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind der Ehegatte (bzw. Lebenspartner) des Beihilfeberechtigten, der nicht selbst beihilfeberechtigt ist, sowie die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfe berechtigten zu verstehen. Die Mutter eines nichtehelichen Kindes des Beihilfeberechtigten gilt ebenfalls als berücksichtigungsfähige Angehörige.

Die Aufwendungen des Ehegatten sind nicht beihilfefähig, wenn dessen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe einen Gesamtbetrag von 17.000 Euro übersteigen. Jedoch besteht eine Übergangsregelung für Ehegatten, die bislang die 18.000 Euro-Grenze in Anspruch genommen haben: Hier bleibt es bis zum erstmaligen Überschreiten bei der alten Grenze. Grundsätzlich ist für berücksichtigungsfähige Angehörige durch jährliche Vorlage des Steuerbescheides das jeweilige Einkommen nachzuweisen!

Ist der berücksichtigungsfähige Angehörige nach beamtenrechtlichen oder anderen Vorschriften selbst beihilfeberechtigt, so geht diese eigene Beihilfeberechtigung einer Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger vor.

Beihilfe für Aufwendungen eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen wird bei mehreren Beihilfeberechtigten nur einem von ihnen gewährt.

Verzicht auf die Bindung des Beihilfeanspruchs an die Beachtung der Pflicht zur Versicherung

Ab 1.1.2009 sind auch Beamte mit Wohnsitz in Deutschland von der Krankenversicherungspflicht erfasst und müssen über den von der Beihilfe nicht gedeckten Teil („Restkostenversicherung“) eine ergänzende Versicherung abschließen. Der Nachweis des ergänzenden Krankenversicherungsschutzes wird nur für die Beihilfefestsetzung benötigt; ein Beihilfeanspruch besteht auch dann, wenn kein Krankenversicherungsschutz besteht. Es ist jedoch zu beachten, dass dadurch die Regelungen zur Versicherungspflicht – auch für Beamte – dennoch daneben weiter bestehen.

Bemessungssätze in der Beihilfe (§ 46 BBhV)

Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz der beihilfefähigen Aufwendungen (Bemessungssatz). Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes ist der Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen. Der Bemessungssatz beträgt für beihilfefähige Aufwendungen
- des Beihilfeberechtigten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........50 Prozent
- des Beihilfeberechtigten mit zwei oder mehr Kindern . . . . . . . . . . . . . . . .70 Prozent
- des beihilfeberechtigten Versorgungsempfängers . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Prozent
- des berücksichtigungsfähigen Ehegatten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...70 Prozent
- eines berücksichtigungsfähigen Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....80 Prozent
- einer Waise, die als solche beihilfeberechtigt ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Prozent

Wenn beide Ehegatten jeweils selbst beihilfeberechtigt sind und zwei oder mehr berücksichtigungsfähige Kinder haben, erhält nur ein Ehegatte 70 Prozent.

Beihilfen für ein Kind, das bei zwei Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist

Ein Kind das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, wird bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt, der den kinderbezogenen Anteil des Familienzuschlags für das Kind erhält. Da der Familienzuschlag an das Kindergeld gekoppelt ist, wird so jedes Kind einem Beihilfeberechtigten fest zugeordnet. Diese feste Zuordnung wird von der Beihilfe übernommen: Bei zwei Beihilfeberechtigten kann immer nur einer der beiden Beihilfen für ein Kind geltend machen; ein Wahlrecht gibt es nicht. Mit der Entscheidung, wer das Kindergeld – und damit den kinderbezogenen Anteil im Familienzuschlag – für ein Kind bekommt, fällt zugleich die Entscheidung, wer Beihilfen für ein Kind beantragen kann. Die Regelung, dass ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt wird, der den Familienzuschlag für das Kind erhält, gilt ausnahmsweise nicht für Personen, die Anspruch auf truppenärztliche Versorgung haben oder heilfürsorgeberechtigt sind.

Zuordnung zum erhöhten Bemessungssatz von 70 Prozent aufgrund von mindestens zwei Kindern im Familienzuschlag

Den Bemessungssatz von 70 Prozent bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern erhalten nur diejenigen, die den Familienzuschlag beziehen.

Bei einem Wechsel, wonach nur noch einer der beiden beihilfeberechtigten Ehepartner das Kindergeld für beide Kinder erhält, beträgt der Bemessungssatz für diesen Ehepartner 70 Prozent, für den anderen beihilfeberechtigten Ehepartner weiterhin 50 Prozent. Ein Wahlrecht ist somit entfallen.

Beihilfebemessungssatz für freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Beamte

Für freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Beamte wird lediglich eine Beihilfe entsprechend dem persönlichen Beihilfebemessungssatz – 50 oder 70 Prozent – gewährt. Der bisher gewährte erhöhte Bemessungssatz in Höhe von 100 Prozent der beihilfefähigen Aufwendungen, die sich nach Anrechnung der Sachleistungen und Erstattungen der Krankenkassen ergab, entfällt mit Inkrafttreten der Änderungsverordnung für neu eingestellte Beamtinnen und Beamte. Für die übrigen Beamten gilt ab dem Inkrafttreten im September 2013 eine 5-jährige Übergangsfrist.

Beihilfeantrag (§ 51 BBhV)

Beihilfen werden nur auf schriftlichen Antrag des Beihilfeberechtigten gewährt. Die Beihilfestelle hält hierfür entsprechende Formblätter bereit. Der Beihilfeantrag ist mit einer Zusammenstellung der Aufwendungen an die zuständige Festsetzungsstelle zu richten. Die Aufwendungen sind durch Belege nachzuweisen; Zweitschriften sind grundsätzlich ausreichend. Zusätzlich können Beihilfeanträge inzwischen auch elektronisch eingereicht werden. Jeder Beleg muss die spezifizierten Leistungen unter Angabe der einzelnen Ziffern der Gebührenordnung enthalten. Arzneimittelrezepte müssen mit einer Pharmazentralnummer versehen sein, es sei denn, die Arzneimittel sind im Ausland gekauft worden. Auf der Arzt- bzw. Krankenhausrechnung muss die Diagnose angegeben sein. Bestimmte Behandlungsmethoden sind vor Behandlungsbeginn zu beantragen (u.a. Reha-, oder Suchtbehandlungen).

Daneben gibt es weitere Voraussetzungen, die bei der Verjährungsfrist zu beachten sind:
- bei Pflegeleistungen ist der letzte Tag des Monats maßgebend, in dem die Pflege erbracht wurde (also am Ende jedes Monats der häuslichen Pflege),
- hat ein Sozialhilfeträger vorgeleistet, beginnt die Frist mit dem Ersten des Monats, der auf den Monat folgt, in dem der Sozialhilfeträger die Aufwendungen bezahlt.

Bei der Jahresfrist wird der Tag des Rechnungsdatums nicht mitgerechnet. Aufwendungen, für die zum Beispiel am 11.12.2011 eine Rechnung ausgestellt worden ist, können berücksichtigt werden, wenn der Antrag am 11.12.2012 bei der Beihilfestelle vorliegt. Bei Versäumnis dieser Frist ist aber die „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand“ möglich, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war. Ein Antrag auf „Wiedereinsetzung“ ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses zu stellen.

Beihilfefähigkeit der Aufwendungen

Beihilfe wird gewährt, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind und im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht bzw. bei Angehörigen diese/r berücksichtigungsfähig ist. Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind sowie die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich aus geschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die hierzu auch ein Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes/-zahnarztes einholen kann. Als Maßstab gilt für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen aus schließlich der Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

Dabei wird nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen sofern keine begründeten besonderen Umstände eine Ausnahme rechtfertigen. Im Basistarif gelten dabei abweichend die jeweils vertraglich vereinbarten Gebührensätze als angemessen; Besonderheiten bei der Angemessenheit gelten bei im Basistarif der privaten Krankenversicherung Versicherten, vgl. hierzu Kapitel „Private Krankenversicherung“.

Abrechnungsgrundlagen

Ärztliche Leistungen können nur nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung gestellt werden. Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Wesentliche Kriterien für die Bemessung der Gebühren sind die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung der Leistung. Die Einkommensverhältnisse des Zahlungspflichtigen dürfen bei der Bemessung dieser Gebühren nicht herangezogen werden.

Die bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Leistungen privatärztlich berechneten GOÄ-Gebühren sind um 25 Prozent zu mindern. Den Belegärzten sind 15 Prozent abzuziehen (§ 6 a GOÄ).

Eine von der GOÄ abweichende Höhe der Vergütung kann zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vereinbart werden. Solche „Abdingungen“ sind nur im Einzelfall und nur dann zulässig, wenn sie vor dem Erbringen der Leistung in einem Schriftstück (einer schriftlichen

Vereinbarung) festgelegt werden. Das Schriftstück muss die Nummer und die Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag sowie die Feststellung enthalten, dass möglicherweise eine Erstattung der vereinbarten Vergütung durch die Er stattungsstellen (Krankenversicherung, Beihilfe) nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Eine Arztrechnung muss insbesondere enthalten
- das Datum der Erbringung der Leistung sowie die Diagnose,
- bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
- bei Gebühren für vollstationäre und teilstationäre privatärztliche Leistungen den Minderungsbetrag (15 bzw. 25 Prozent der Vergütung),
- bei Wegegeld und Reiseentschädigung den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
- bei Ersatz von Auslagen den Betrag und die Art der Auslage; bei Beträgen über 26,00 Euro ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen,
- bei Überschreitung der Regelspanne: Angabe der konkreten Gründe für das Über schreiten.

Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH)

Die Leistungsübersicht, die für den Bund und einige Länder für Leistungen von Heilpraktikern zwischen dem Bundesministerium des Innern und den Heilpraktikerverbänden vereinbart wurde, finden Sie unter www.beihilfevorschriften.de (vgl. Rundschreiben des BMI v. 11. November 2011, Az-D6-06-213 100-1/14).

Kostenübernahme von Arbeitsunfähigkeits-/Bescheinigungen für Beihilfeberechtigte und ihre berücksichtigungsfähige Angehörigen

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sind für den Beihilfeberechtigten selbst mit einem Bemessungssatz von 100 % beihilfefähig, da der Dienstherr spätestens ab dem dritten Tag der Dienstunfähigkeit eine entsprechende Bescheinigung des behandelnden Arztes fordert und die private Krankenversicherung hierzu in der Regel nicht leistet. Bescheinigungen für berücksichtigungsfähige Angehörige sind zum persönlichen Bemessungssatz beihilfefähig, wenn diese aus medizinischen Gründen erforderlich sind (z. B. Sportbefreiungen für Kinder). Bescheinigungen von Heilpraktikern werden hierzu nicht akzeptiert.

Anrechnung von Leistungen

Stehen dem Beihilfeberechtigten oder seinen berücksichtigungsfähigen Angehörigen Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder anderweitige Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglicher Regelungen zu, werden in der Regel diese Ansprüche vor Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen. Dies gilt unabhängig davon, ob die anderweitig zustehenden Leistungen auch tatsächlich in Anspruch genommen wurden.

Nicht beihilfefähige Aufwendungen (§ 8 BBhV)

- Sach- und Dienstleistungen
- nicht von der Festsetzungsstelle veranlasste Gutachten
- Behandlungen als Folge medizinisch nicht indizierter Maßnahmen, insbesondere bei ästhetischen Operationen, einer Tätowierung oder eines Piercings,
- gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel sowie Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. Werden letztere nicht nachgewiesen, gelten 15 Prozent der gewährten Leistungen als Abzugsbetrag.
- Aufwendungen, für die Schadensersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können, es sei denn, der Schadensersatzanspruch ist aufgrund gesetzlicher Regelungen auf den Dienstherrn übergegangen.
- Aufwendungen für Beamte, denen Heilfürsorge zusteht
- Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit des Ehegatten, der Eltern und der Kinder der behandelten Person bei der Heilbehandlung mit Ausnahme des Ersatzes der diesen Angehörigen nachweisbar entstandenen Sachkosten.

Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln

Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel sind beihilfefähig, wenn sie
- aus Anlass einer Krankheit entstanden sind,
- vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker bei Erbringung einer ärztlichen Leistung verbraucht wurden,
- nach Art und Umfang schriftlich verordnet wurden und
- verschreibungspflichtig sind.

Arzneimittel sind grundsätzlich bis zur Höhe des Apothekenabgabepreises beihilfefähig. Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, sind nur bis zur Höhe des Festbetrages beihilfefähig (vgl. hierzu die Arzneimittelgruppen nach ANLAGE 7).

Es wird kein Eigenbehalt bei Arzneimitteln abgezogen, wenn der Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer 30 % niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist. Nicht beihilfefähig sind
a) nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel

Hierzu gibt es folgende Ausnahmen:
- Für Minderjährige mit Entwicklungsstörungen und für Kinder unter 12 Jahren,
- für diagnostische Zwecke, Untersuchungen und ambulante Behandlungen,
- bei Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung wenn dies als Therapiestandard
anerkannt ist (Begründung).

Diese Ausnahmen ergeben sich aus der Anlage 6 zu § 22 Absatz 2 Nummer 3 Buchstabe c) BBhV.

Auf schriftlichen Antrag können bestimmt Teile für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel als beihilfefähig anerkannt werden (vgl. Kasten unten).

b) Verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Behandlung von
- Erkältungskrankheiten / grippalen Infekten
- Mund- und Rachenerkrankungen,
- Verstopfung, ausgenommen zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden,
- Reisekrankheiten

c) Arzneimittel, die überwiegend der Erhöhung der Lebensqualität dienen:
(„Lifestyle-Präparate“) vgl. ANLAGE 5.

Arzneimittel, die überwiegend
- zur Behandlung der erektilen Dysfunktion,
- zur Raucherentwöhnung,
- zur Abmagerung oder
- zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.

Im Einzelfall sind diese Mittel beihilfefähig, wenn nicht der in der Anlage genannte Zweck, sondern eine andere Krankheit im Vordergrund steht. Daneben darf keine Alternative bzw. Unverträglichkeit vorliegen.

d) Hormonelle Mittel zur Empfängnisverhütung
Ausnahmen:
- für Mittel zur Empfängnisverhütung für Personen unter 20 Jahren und
- wenn arzneimittelrechtlich zur Behandlung einer anderen Krankheit zugelassen.

Eigenbehalte und Belastungsgrenzen (§§ 49 und 50 BBhV)

Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich in folgendem Umfang:
- um 10 Prozent der Kosten, mindestens um 5 Euro, höchstens um 10 Euro, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten bei
a) Arznei- und Verbandmitteln
b) Hilfsmitteln (bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln höchstens 10 Euro für den
Monatsbedarf je Indikation)
c) Fahrtkosten
- um 10 Euro je Kalendertag bei
a) vollstationären Krankenhausleistungen und im unmittelbaren Anschluss oder engen zeitlichen Zusammenhang durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen höchstens für insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr
b) Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege aus Anlass einer stationären Rehabilitationsbehandlung
- um 10 Prozent der Kosten und 10,00 Euro je Verordnung für die ersten 28 Tage der
Inanspruchnahme bei häuslicher Krankenpflege.

Auf Antrag werden diese Abzugsbeträge nicht mehr berücksichtigt, wenn sie innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen überschreiten. Die Belastungsgrenze beträgt
- zwei Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres;
- für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, ein
Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres.

Die Abzugsbeträge gelten mit dem Datum des Entstehens der Aufwendungen als erbracht. Das Einkommen des Ehegatten wird nicht berücksichtigt, wenn dieser Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder selbst beihilfeberechtigt ist.

Das Einkommen vermindert sich
- bei verheirateten Beihilfeberechtigten um 15 Prozent und
- für jedes Kind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres um den Kinderfreibetrag nach dem Einkommensteuergesetz.

Aufwendungen bei Krankheit

Beihilfefähig sind Aufwendungen für:
- ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sowie Leistungen eines Heilpraktikers,
- die vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker dabei verbrauchten oder schriftlich verordnete Arznei-, Verbandmittel und dergleichen (§22 BBhV).

Dies gilt nicht für
- verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind,
- Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind.

Ausgenommen sind solche Arzneimittel
a) für Kinder bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr,
b) für Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr,
c) apothekenpflichtig und in Form von Spritzen, Salben und Inhalationen bei einer ambulanten Behandlung verbraucht wurden oder
d) bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten und werden mit dieser Begründung von der Ärztin oder dem Arzt ausnahmsweise verordnet wurden. Das Bundesministerium des Innern wird in Verwaltungsvorschriften die entsprechenden Arzneimittel zu bestimmen.

Weitere beihilfefähige Leistungen:
- Psychotherapeutische, psychosomatische Leistungen bzw. Verhaltenstherapie (§§18 ff)
- vom Arzt schriftlich verordnete Heilmittel und die dabei verbrauchten Stoffe nach Anlage 4,
- Komplextherapien: Behandlung durch berufsgruppenübergreifende Teams (§ 24 BBhV)
- Anschaffung (gegebenenfalls Miete), Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle, Körperersatzstücke sowie die Unterweisung im Gebrauch dieser Gegenstände. Dazu zählen nicht die Geräte, die der allgemeinen Lebenshaltung zuzuordnen sind,
- Sehhilfen unter den besondere Voraussetzungen des (§ 25 BBhV i.V.m. Ziffer 4 der Anlage 5),
- die voll- und teilstationäre sowie die vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung nach § 26 BBhV (Wahlleistungen: gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen, gesondert berechnete Unterkunft bis zur Höhe der Kosten eines Zweibettzimmers abzüglich eines Betrages von 14,50 Euro täglich) sowie die Unterbringung einer Begleitperson soweit aus medizinischen Gründen geboten,
- häusliche Krankenpflege (§ 27 BBhV).
- Familien- und Haushaltshilfe (§ 28 BBhV),

- Fahrtkosten – ausgenommen die Kosten einer Rückbeförderung wegen Erkrankung während einer Urlaubs- oder anderen privaten Reise (§31 BBhV) nach Anwendung des Bundesreisekostengesetzes (Wegstreckenentschädigung nach § 5 Abs. 1 BRKG: 20 ct /km),
- Unterkunftskosten bei notwendiger auswärtiger Leistungen, ggf. auch für medizinisch notwendige Begleitpersonen bis zu 30 Euro (§ 32 BBhV)
- besondere Behandlungen bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheiten, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung bzw. positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (§ 33 BBhV)
- Soziotherapie (§ 30 BBhV)
- verschiedenste Rehabilitationsmaßnahmen (§§ 33ff BBhV).

- Aufwendungen für künstliche Befruchtung nach den Vorschriften der gesetzlichen Krankenkasse (§43 BBhV),
- Sterilisation, die auf Grund einer Krankheit erforderlich ist sowie
- für einen nicht nichtrechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch.

Neuordnung der Bundesbeihilfeverordnung

Die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) mit allen 13 Anlagen wurde am 8. September 2012 neu geordnet. Unter www.beihilfevorschriften.de dokumentieren wir die gesamte Vorschrift mit allen Anlagen im Wortlaut.

Sollten Sie Interesse am Thema „Beihilferecht“ haben, können Sie weitergehende
Informationen zur Beihilfe in einem gleichnamigen Ratgeber finden, den Sie unter www.beihilfevorschriften.de online bestellen können.

Zugelassene Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer für Heilmittel

Das Heilmittel muss von einer der folgenden Personen erbracht werden und dem Berufsbild der Leistungserbringerin oder des Leistungserbringers entsprechen:
1. Beschäftigungs- und Arbeitstherapeutin oder Beschäftigungs- und Arbeitstherapeut,
2. Ergotherapeutin oder Ergotherapeut,
3. Physiotherapeutin oder Physiotherapeut,
4. Krankengymnastin oder Krankengymnast,
5. Logopädin oder Logopäde,
6. akademische Sprachtherapeutin oder akademischer Sprachtherapeut, die oder der über eine Zulassung der gesetzlichen Krankenkassen nach § 124 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch verfügt,
7. klinische Linguistin oder klinischer Linguist,
8. Masseurin oder Masseur,
9. medizinische Bademeisterin oder medizinischer Bademeister,
10. Podologin oder Podologe,
11. medizinische Fußpflegerin oder medizinischer Fußpfleger nach § 1 des Podologengesetzes.

Zahnärztliche Leistungen (§§ 14 ff. BBhV)

Aufwendungen für ambulante zahnärztliche und kieferorthopädische Untersuchungen und Behandlungen sind – im Rahmen der allgemeinen Beihilfegrundsätze der Angemessenheit und Notwendigkeit – beihilfefähig. Dabei erfolgt die Abrechnung nach den Grundsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Insbesondere Zahnersatz und implantologische Leistungen bergen dabei nicht unerhebliche Kostenrisiken – deshalb kann hierfür der Festsetzungsstelle vor Aufnahme der Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden, der hierfür auch beihilfefähig ist.

Die bei einer zahnärztlichen Behandlung entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen, Edelmetalle und Keramik – außer Glaskeramik sind zu 40 Prozent beihilfefähig.

Erstattung von Implantaten

Ohne spezielle Indikationen sind allgemein zwei Implantate pro Kiefer beihilfefähig. Aufwendungen der Suprakonstruktion bei Implantatversorgung sind immer beihilfefähig.

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts dürfen bei der zahlenmäßigen Begrenzung der Beihilfe zu Implantaten nur Implantate angerechnet werden, die ganz oder teilweise aus öffentlichen Kassen bezahlt worden sind.

Aufwendungen für Leistungen zur Retention sind bis zu zwei Jahren nach Abschluss beihilfefähig, wenn die Beihilfefestsetzungsstelle die vorangegangene kieferorthopädische Behandlung genehmigt hat.

Ausschlüsse für Beamte auf Widerruf:

Zu beachten sind Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit von zahnärztlichen Leistungen für Beamte auf Widerruf – sofern sie nicht auf einen Unfall beruhen bzw. der Beihilfeberechtigte zuvor schon mindestens 3 Jahre im öffentlichen Dienst Beschäftigt war – für
- prothetische Leistungen
- Inlays und Zahnkronen,
- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie
- implantologische Leistungen.

Eingeschränkte Leistungen selbst verursachtem Abbruch einer kieferorthopädischen Behandlung oder dem Wechsels des Kieferorthopäden

Bei einem Wechsel des Kieferorthopäden, der allein durch die Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu vertreten ist, werden nur noch die Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt, die nach dem Heil- und Kostenplan, dem die Festsetzungsstelle zugestimmt hatte, noch nicht abgerechnet sind. Medizinisch begründete oder durch beruflichen Umzug bedingte Wechsel der Kieferorthopäden fallen nicht unter diese Regelung.

Vorsorge- bzw. Früherkennungsmaßnahmen (§ 41 BBhV)

Bei Kindern bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres sind die Kosten zur Früherkennung von Krankheiten, die die körperliche und geistige Entwicklung des Kindes nicht nur geringfügig gefährden, erstattungsfähig. Die Aufwendungen einer Jugendgesundheitsuntersuchung bei Kindern und Jugendlichen zwischen dem vollendeten 13. und 14. Lebensjahr bzw. innerhalb der Toleranzgrenze von zwölf Monaten vor oder nach diesem Zeitintervall sind ebenfalls beihilfefähig.

Bei Frauen vom Beginn des 20. Lebensjahres bzw. bei Männern vom Beginn des 45. Lebensjahres sind einmal jährlich die Kosten für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen nach Maßgabe besonderer Richtlinien erstattungsfähig. Bei Personen ab vollendetem 35. Lebensjahr werden alle zwei Jahre die Kosten für eine Gesundheitsuntersuchung, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit erstattet. Aufwendungen für amtlich empfohlene Schutzimpfungen sind beihilfefähig, nicht jedoch, wenn der Anlass eine private Reise außerhalb der Europäischen Union ist. Beihilfefähig sind zudem Aufwendungen für bestimmte prophylaktische zahnärztliche Leistungen.

Vom BMI ausnahmsweise zugelassene Maßnahmen zur Früherkennung, Überwachung und Verhütung von Erkrankungen (VwV zu § 41 Abs. 3 BBhV)

1. Gen-Test bei erhöhtem Krebsrisiko für erblich belastete Frauen mit einem erhöhten familiären Brust- und Eierstockkrebsrisiko (Entstandene Aufwendungen für die Risikofeststellung und interdisziplinäre Beratung, Gendiagnostik und Früherkennung werden mit nachstehenden Pauschalen beihilfefähig anerkannt, wenn diese Untersuchungen in den aufgeführten Zentren durchgeführt wurden.)
a) Risikofeststellung und interdisziplinäre Beratung (Einmalige Pauschale in Höhe von 700 Euro pro Familie. Diese umfasst die interdisziplinäre Erstberatung mit Stammbaumerfassung sowie die Mitteilung des Genbefundes; darüber hinaus beinhaltet die Pauschale auch die mögliche Beratung weiterer Familienmitglieder.)
b) Genanalyse (Pauschale in Höhe von 5900 Euro für einen Indexfall (an Brust- und/oder Eierstockkrebs Erkrankte) und 360 Euro, wenn es sich bei der Ratsuchenden um eine gesunde Frau handelt und diese nur hinsichtlich der mutierten Gensequenz untersucht wird.) Die Genanalyse wird bei den Indexfällen durchgeführt. Dabei handelt es sich in der Regel um einen diagnostischen Gentest, dessen Kosten der erkrankten Frau zugerechnet werden. Dagegen werden die Kosten einer sich als prädiktiver Gentest darstellenden Genanalyse der Indexpatientin der gesunden Ratsuchenden zugerechnet. Ein prädiktiver Gentest liegt vor, wenn sich aus dem Test keine Therapieoptionen für die Indexpatientin mehr ableiten lässt, die Genanalyse also keinen diagnostischen Charakter hat. Eine solche Situation ist gesondert durch eine schriftliche ärztliche Stellungnahme zu attestieren.
c) Früherkennungsmaßnahmen (Pauschale für das strukturierte Früherkennungsprogramm in Höhe von 580 Euro einmal pro Jahr. Aufwendungen für präventive Operationen sind nicht Gegenstand der beihilfefähigen Pauschalen.)
2. Telemedizinische Betreuung (Telemonitoring) bei chronischer Herzinsuffizienz

Aufwendungen bei Geburten

Neben den oben aufgeführten Aufwendungen sind beihilfefähig Kosten für
- Hebamme,
- Schwangerschaftsüberwachung,
- Entbindungspfleger,
- eine Haus- und Wochenpflegekraft bei einer Hausentbindung oder einer ambulanten Entbindung in einer Krankenanstalt (längstens für einen Zeitraum von 14 Tagen nach der Geburt),
- stationäre Krankenhausbehandlung für das Kind nach der Geburt. Diese Leistungen werden auch bei der Geburt eines nichtehelichen Kindes des Beihilfeberechtigten gewährt, wenn die Mutter des Kindes berücksichtigungsfähig ist.

Beihilfe im Ausland (§ 11 BBhV)

Grundsätzlich sind Aufwendungen für Leistungen innerhalb der Europäischen Union wie im Inland entstandene Aufwendungen zu behandeln. Außerhalb der Europäischen Union entstandene Aufwendungen dagegen sind lediglich bis zur Höhe von Vergleichskosten im Inland beihilfefähig – dabei sind Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen bis zu einer Höhe von 1000,– Euro ohne Beschränkung beihilfefähig.

Für Heimdialysepatienten, die sich vorübergehend aus privaten Gründen im außereuropäischen Ausland aufhalten, sind die Aufwendungen beihilfefähig, die im gleichen Zeitraum bei der Durchführung einer ambulanten Dialyseeinrichtung entstanden wären.

Beihilfe nach dem Tod des Beihilfeberechtigten

Um die ordnungsgemäße Abwicklung der angefallenen beihilfefähigen Leistungen sicherzustellen, hat das Bundesverwaltungsgericht festgelegt, dass der Beihilfeanspruch vererbbar ist. Die bis zum Tode des jeweiligen Beihilfeberechtigten entstandenen Aufwendungen sind beihilfefähig und können z.B. an den Ehegatten oder die leiblichen Kinder nach Vorlage der Belege gewährt werden.

Zusätzlich beihilfefähig in Todesfällen der haushaltsführenden Person:
- Familien- und Haushaltshilfe bis zu 6,00 Euro stündlich, höchstens 36,00 Euro täglich bis zur Dauer von sechs Monaten, in Ausnahmefällen längstens zwölf Monate nach dem Todesfall, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Für Ehegatten und Eltern des/der Verstorbenen wird keine Vergütung gezahlt.

Im Bereich der Beihilfevorschriften des Bundes sind die Kosten, die mit der Leichenschau, der Einsargung oder der Bestattung verbunden sind – abweichend von einzelnen Ländern – seit 2004 nicht mehr beihilfefähig.

Dauernde Pflegebedürftigkeit (§§ 37 BBhV ff.)

Auch Beamte sind verpflichtet, eine die Beihilfe ergänzende Pflegeversicherung abzuschließen. Die Pflegeversicherung wurde in drei Stufen eingeführt: Am 1. Januar 1995 begann die Beitragspflicht. Die Leistungen für ambulante Pflege werden seit dem 1. April 1995 und die Leistungen für stationäre Pflege seit 1. Juli 1996 erstattet. Diese Leistungen wurden nunmehr mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz stufenweise bis 2012 aus gebaut. Für die Beihilfe des Bundes gelten viele der mit diesem Gesetz verbundenen Vorteile ebenfalls.

Aufwendungen für Pflegehilfsmittel sowie für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen sind beihilfefähig, wenn die private oder soziale Pflegeversicherung hierfür anteilige Zuschüsse gezahlt hat. Bei in der privaten Pflegeversicherung Versicherten ist der Betrag beihilfefähig, aus dem der anteilige Zuschuss berechnet wurde. Personen in der gesetzlichen Pflegeversicherung mit Anspruch auf Beihilfe nach § 28 Abs. 2 SGB XI erhalten Beihilfe hälftig (§ 46 Abs. 4 BBhV).

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Erforderlich ist mindestens, dass die pflegebedürftige Person bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt.

Die Meldungen der zu versichernden Person an den Rentenversicherungsträger erfolgen durch die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen. Die Festsetzungsstellen haben insoweit keine Meldepflicht.

Aufteilung der Kosten zwischen Pflegeversicherung und Beihilfe

Es werden keine Bescheinigungen über die Höhe der abgeführten anteiligen Rentenversicherungsbeiträge für die Pflegeperson erstellt; dies ist Sache der privaten bzw. sozialen Pflegeversicherung.

Grundsätzlich unterschieden werden unterschiedliche Pflegeleistungen; danach richtet sich die jeweils gewährte Beihilfe:
- Häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte,
- Pflegegeld (Pauschalbeihilfe bei häuslicher Pflege für selbst beschaffte Pflegekräfte),
- teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege,
- Verhinderung von Pflegepersonen bzw. Kurzzeitpflege und
- vollstationäre Pflege.

Häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte (Leistungen entsprechend § 36 Abs. 3 SGB XI)

Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

Die Pflegekassen können in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten, Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918 Euro monatlich gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß weit übersteigt.

Pflegegeld: Pauschalbeihilfe bei häuslicher Pflege für selbst beschaffte Pflegekräfte

Das Pflegegeld (§ 37 Abs. 1 SGB XI) beträgt hierbei je Kalendermonat

Dabei werden aus privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherungen gezahlte Pflegegelder angerechnet – nicht jedoch z.B. die Zahlungen einer privaten Pflegetagegeldversicherung. Häusliche Pflege durch geeignete Pflegekräfte und durch selbst beschaffte Pflegekräfte kann kombiniert werden; die Abrechnung erfolgt dann nach dem jeweiligen Prozentsatz der Aufteilung.

Teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege

Diese erfolgt, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder zur Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Die Beträge entsprechen § 41 Abs. 2 SGB XI. Der Anspruch auf teilstationäre Pflege umfasst je Kalendermonat

Verhinderung von Pflegepersonen

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.

Die Aufwendungen der Pflegekassen (§ 39 und § 42 SGB XI) sind auf eine bestimmte Höhe im Kalenderjahr begrenzt:

Kurzzeitpflege

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung. Dies gilt: für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt.

Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu folgenden Gesamtbeträgen im Kalenderjahr.

Zusätzliche Betreuungsleistungen

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen können – sofern sie die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen – zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 100 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Die Höhe des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Wird der Höchstbetrag in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das Folgejahr übertragen werden. Der Anspruch gilt auch für Personen mit Pflegestufe 0.

Neu im Bereich der Pflegeleistungen ist die Beihilfefähigkeit von Beratungsbesuchen – auch hier nach den Vorgaben des SGB XI.

Vollstationäre Pflege

Ist eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht mehr möglich, sind Leistungen zur vollstationären Pflege beihilfefähig (entsprechend § 42 Abs. 2 und 3 SGB XI).
Beihilfefähig sind dabei
- pflegebedingte Aufwendungen,
- medizinische Behandlungspflege (soweit nicht im Rahmen der häuslichen Krankenpflege beihilfefähig) sowie für
- soziale Betreuung.

Der Anspruch beträgt je Kalendermonat

Sicherung des Existenzminimums bei stationärer Pflege (§ 39 Absatz 2 BBhV)

In Folge eines Urteils des Bundesverwaltungsgerichts vom 24.01.2012 (Az. 2 C 24.10) bestand Veranlassung, Versorgungsempfängern erhöhte Leistungen in Pflegefällen zu gewähren, wenn ansonsten deren amtsangemessener Lebensunterhalt nicht mehr sichergestellt wäre. Den Verweis auf den Rückgriff auf das eigene Vermögen bzw. auf Sozialhilfe hat das Gericht als nicht gerechtfertigt angesehen.

Mit der Neuregelung wir sichergestellt, dass pflegebedürftige Beihilfeberechtigte in unteren Besoldungsgruppen in eine wirtschaftliche Notlage geraten. Die Regelung sieht vor, dass ihnen von ihrem monatlichen Einkommen mindestens ein Betrag in Höhe der Summe der nachstehenden monatlichen Beträge verbleibt:

Berechnungsgrundlagen für Bundesbeamte

Tabellenwerte ab 1. August 2013

Dazu ist ein gesonderter Antrag zu stellen und das Einkommen nachzuweisen. Die Beträge sollen dem unabweisbaren Bedarf für den Lebensunterhalt Rechnung tragen; die Höhe richtet sich insbesondere nach den Kosten für die Beiträge der die Beihilfe ergänzenden Kranken- und Pflegeversicherung, einer notwendigen Wohnung für nicht pflegebedürftige Angehörige und den allgemeinen Lebenshaltungskosten. Zusätzlich geht eine soziale Abstufung zur Berücksichtigung der unterschiedlichen Alimentation in die Berechnung ein. Die Festsetzungsstelle entscheidet über die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen aufgrund eines ärztlichen Gutachtens, das zu dem Vorliegen der dauernden Pflegebedürftigkeit sowie zu Art und notwendigem Umfang der Pflege Stellung nimmt. Bei Versicherten der privaten oder sozialen Pflegeversicherung ist aufgrund des für die Versicherung erstellten Gutachtens zu entscheiden. In anderen Fällen bedarf es eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens. Die Beihilfe wird ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.


 

 

 

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